Публикации о Коллапане
Министерства обороны Республики Беларусь, Минск, Беларусь
432-й Главный военный клинический медицинский центр Вооруженных Сил Республики Беларусь, Минск, Беларусь
ВВЕДЕНИЕ
Остеомиелит, несмотря на значительные достижения современной хирургии, продолжает представлять серьезную проблему в связи с сохраняющимся уровнем травматизма вследствие роста техногенности современного общества, постоянно активизирующейся хирургической тактикой лечения переломов, прежде всего переломов костей нижних конечностей, в целях ранней активизации пациентов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Мы располагаем опытом лечения 25 пациентов с остеомиелитом (посттравматическим и послеоперационным) нижних конечностей (бедренной, большеберцовой костей, костей стопы), средний возраст которых –41,5 ± 7,3 лет. При этом 20 пациентов –мужчины и 5 –женщины. Сроки заболевания –от 1 года до 43 лет, в среднем 34 ± 3,9 года. Ранее пациентам выполнялось от 2 до 34 оперативных вмешательств (хирургическая санация, хирургическая санация с последующим проточным дренированием либо пластикой костной полости мышечно-фасциальным лоскутом, аутокостью, гомокостью), в среднем –3,72 оперативного вмешательства на пациента по поводу имеющегося хронического остеомиелитического процесса. Остеомиелит бедренной кости был у 7 пациентов, костей голени –у 12, костей стопы (предплюсневых и плюсневых) –у 6. У всех пациентов имелись функционирующие свищи со скудным гнойным отделяемым. У пятерых с остеомиелитическим процессом, локализующимся в дистальном отделе большеберцовой кости, были выражены рубцовые изменения мягких тканей вследствие длительно существующих свищей и перенесенных ранее оперативных вмешательств. При исследовании микрофлоры в 92% случаев был получен рост Staphylococcusspp., преимущественно Staphylococcusaureus, с преобладанием метициллин-резистентных штаммов (у одного пациента –в ассоциации с Esherichiacoli), в 8% –Pseudomonasaeruginosa.
Острых воспалительных явлений в зоне патологического процесса не было, у 4 пациентов имелись умеренно выраженные явления мацерации и экзематизации кожи вокруг свищей, быстро купировавшиеся на фоне местного лечения.
Предоперационное обследование включало обязательное выполнение рентгенографии, фистулографии и КТ.В ходе оперативного вмешательства основной задачей было предельно радикальное удаление всех пораженных тканей с максимально возможным сохранением костных структур и мягких тканей, не вовлеченных непосредственно в имеющийся гнойно-воспалительный очаг.
В день операции всем пациентам по Сельдингеру устанавливался катетер в бедренную артерию, по которому в послеоперационном периоде проводилась постоянная многокомпонентная инфузионная терапия,включавшая антибактериальные препараты (согласно данным антибиотикограммы), препараты реологического действия и ангиопротекторы, анальгетики группы НПВС, спазмолитики, антигистаминные препараты, витамины, гепарин (под контролем показателей коагулограммы).Первичное вмешательство заканчивали тампонадой костной полости салфетками с мазями на водорастворимой основе. В дальнейшем через 48 часов под общей анестезией выполнялись перевязки с обязательной ревизией, по результатам которой в 6 случаях потребовалось дополнительное удаление небольших (до ~ 0,5–0,7 см3) фрагментов стенки костной полости сомнительной жизнеспособности, и заменой тампонов. На 5–7 сутки послеоперационного периода костная полость заполнялась препаратом «Коллап’Ан» (РФ), в одном случае – препаратом «Литар» (РФ). Объем замещаемого дефекта костной ткани составлял от 25 до 545 см3, в среднем –63 ± 7,2 см3. Кожная рана ушивалась наглухо (в двух случаях – пластическим перемещением местных тканей) с оставлением резиновых перчаточных дренажей на срок 2–3 суток. Иммобилизация при локализации очага на стопе и голени осуществлялась гипсовой лонгетой, при локализации на бедре –в 5 случаях потребовалась внеочаговая фиксация бедренной кости спице-стержневыми аппаратами различной модификации. Катетер из бедренной артерии удалялся через 23 ± 2 суток, осложнений катетеризации не было ни в одном случае.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Средний срок лечения составил 29,6 ± 3,2 дня. Осложнения отмечены в 7 случаях: в 6 – наблюдавшееся при локализации остеомиелитического процесса в нижней трети голени и выраженных рубцовых изменениях мягких тканей длительное подтекание серозной жидкости из отдельных участков раны, прекращавшееся самостоятельно в сроки до 4,5 недель после выписки из стационара; в одном случае – отторжение препарата «Литар» на 34 сутки после выписки из стационара с истечением препарата через вскрывшуюся в зоне послеоперационного рубца рану, не сопровождавшимся клиническими, лабораторными и рентгенологическими признаками обострения остеомиелитического процесса как на момент истечения препарата, так и в ходе дальнейшего наблюдения в течение года и 8 месяцев (рана после истечения препарата зажила самостоятельно за 8 суток).Сроки послеоперационного наблюдения составили от 2 до 8 лет, остеомиелитический процесс был стойко купирован во всех случаях.
ВЫВОДЫ
1. Предлагаемый вариант комплексного лечения остеомиелита костей нижних конечностей – хирургическая санация очага с последующим визуальным контролем радикализма вмешательства, регионарным внутриартериальным введением препаратов, замещением костного дефекта препаратом «Коллап’Ан» (РФ) – является достаточно эффективным и позволяет достичь длительной ремиссии остеомиелитического процесса.
2. Эффективность препарата «Литар» (РФ) в лечении остеомиелитических процессов требует дальнейшей клинической оценки.