Публикации о Коллапане
Д.м.н., проф. А.И. ПРОЦЕНКО, А.Х. ГАЖЕВ, к.м.н. Г.Г. ГОРДЕЕВ, Д.И. ЖЕЛТИКОВ
Анализируется тактика хирургического лечения 102 больных с оскольчатыми переломами бедренной кости, лечившихся в ГКБ No7 с 2007 по 2011 г. (клиническая база кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ им. И.М. Сеченова). Механизм травмы во всех наблюдениях прямой в результате автокатастрофы. В состоянии шока поступили 95 больных, в том числе у 48 больных присутствовали множественные и сочетанные повреждения. Все больные оперированы с применением современных металлоконструкций. Фиксацию костных фрагментов сегментов конечностей осуществляли либо шинирующим ( n =75), либо адаптационным ( n =27) способом остеосинтеза в сочетании с материалом «КоллапАн». Отличный результат отмечен в 64 наблюдениях, хороший — в 25, удовлетворительный — в 12, плохой — в 1 наблюдении. Отдаленные результаты через год после операции прослежены у 82 больных. Во всех наблюдениях констатирован результат, достигнутый в реабилитационном периоде.
Ключевые слова:
бедро, перелом, остеосинтез, гидроксиапатит, «КоллапАн».
Введение
Ввиду высокоэнергетического механизма травмы дорожные аварии сопровождаются увеличением тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата в целом и оскольчатых переломов в частности.
Хирургическое лечение оскольчатых переломов бедренной кости признается методом выбора [1, 12, 18]. Однако известные способы остеосинтеза при данных переломах не лишены недостатков. К ним относят замедленную консолидацию и псевдоартрозы, а способы открытого остеосинтеза чреваты развитием осложнений в виде раневой инфекции [3, 7, 9, 11, 13, 19]. Частота нарушений консолидации варьирует от 15 до 20% по причине угнетения ремодуляции костной ткани из-за высокоэнергетического механизма травмы, нарушения местного кровотока и оскольчатого характера перелома [2, 6]. Разработка и внедрение в практику способа закрытого шинирующего остеосинтеза штифтом с блокированием практически исключают опасность раневой инфекции [4, 5, 15]. Однако этот способ лечения существенно не сказался на осложнениях, обусловленных угнетением остеогенеза, так как не обладает биологической активностью [3, 14, 17].
Последние десятилетия ознаменованы созданием гидроксиапатит (ГАП)-содержащих материалов («КоллапАн», «Остим», «Хронос», «Церосорб»), обладающих остеоиндуктивными свойствами [8, 10, 11, 16, 20]. Однако для хирургического лечения больных с оскольчатыми переломами бедренной кости данные материалы не использовались.
Цель исследования — повышение эффективности хирургического лечения оскольчатых переломов бедренной кости путем использования ГАПсодержащего материала «КоллапАн» в сочетании с различными способами остеосинтеза.
Материал и методы
Материалом для настоящего исследования служили клинические наблюдения за 102 больными с оскольчатыми переломами бедренной кости, находившимися на лечении в ГКБ No7 Москвы с 2007 по 2011 г. (клиническая база кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ им. И.М. Сеченова). Преобладали пациенты молодого возраста ( n =70, 68,6±4,6%). Средний возраст больных составил 38 лет. Механизм травмы во всех наблюдениях прямой в результате автокатастрофы. В состоянии шока поступили 95 (93,1±2,5%) больных, в том числе у 48 (47,1±4,9%) имелись множественные повреждения. В 18 (17,6±3,8%) наблюдениях течение травматической болезни было осложнено жировой эмболией, преимущественно легочной формы ( n =14, 77,8±9,8%). Генерализованная форма этого осложнения отмечалась реже ( n =4, 22,2±9,8%).
Операцию выполняли после выведения пострадавших из шока, а также при стабилизации жизненно важных функций у больных с жировой эмболией. Продолжительность дооперационного периода составила в среднем 9 койко-дней. При выборе способа остеосинтеза принимали во внимание тяжесть травмы, наличие жировой эмболии и характер перелома. Учитывая, что в анализируемой группе больных высока вероятность угнетения остеогенеза изза высокоэнергетического механизма травмы, во всех наблюдениях остеосинтез сочетали с использованием материала «КоллапАн» в целях стимуляции остеогенеза. Использовали все формы выпуска материала (гранулы, пластины, гель), но дифференцированно в зависимости от способа остеосинтеза. В целом хирургическая тактика предусматривала современные требования малой травматичности операции и выполнения ее в ранние сроки для профилактики гиподинамических осложнений. На этом основании предпочтение отдано закрытому шинирующему остеосинтезу стержнем с блокированием ( n =57, 55,9±4,9%).
Коллапанопластику в этой ситуации выполняли гелем, вводимым пункционно в место перелома. Открытый накостный шинирующий остеосинтез применен нами у 18 (17,6±3,8%) больных, течение травматической болезни которых отягощено возникновением жировой эмболии. Выбор этого метода продиктован необходимостью удаления гематомы и размозженных мягких тканей для предупреждения второй волны эмболии, так как мы отдаем предпочтение резорбционному патогенезу этого осложнения. Для данного способа остеосинтеза «КоллапАн» применяли в форме пластин, которые внедряли между отломками. При этом старались не удалять сгустки крови между отломками для предупреждения кровотечения и вымывания кровью материала из зоны перелома. Гранулированный «КоллапАн» укладывали поднадкостнично по всей протяженности перелома. Необходимым условием считаем плотное ушивание надкостницы для профилактики миграции материала. Дренажи располагали в межмышечном пространстве и эпифасциально.
Открытый адаптационный остеосинтез — накостный ( n =19, 18,6±3,8%) или интрамедуллярный ( n =8, 7,8±2,7%) считаем показанным лицам молодого возраста с изолированными переломами типа В по классификации АО/ASIF и неотягощенным течением травматической болезни. Для данного способа остеосинтеза избран метод коллапанопластики гранулами, которые вводили внутриканально по всей площади перелома непосредственно перед окончательной адаптацией свободно лежащих костных фрагментов. Дополнительно гранулы «КоллапАна» располагали поднадкостнично. Обязательными требованиями к такому способу коллапанопластики являются тщательный гемостаз и плотное ушивание надкостницы для профилактики миграции материала из зоны перелома.
Таким образом, шинирующие способы остеосинтеза применены в большинстве наблюдений ( n =75, 73,5±4,4%), значительно реже использовали адаптационные методы ( n =27, 26,5±4,4%).
Все больные находились под нашим наблюдением до наступления консолидации перелома. Рентгенологический контроль осуществляли через 2 мес после операции, а далее ежемесячно до наступления консолидации.
Статистическую обработку клинического материала проводили с использованием методов обработки данных исследований по С. Гланц, электронных таблиц MS Excel 2007. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.