Публикации о Коллапане
Г.М.Кавалерский, А.И.Проценко А.Х.Гажев, Г.Г.Гордеев, Д.И.Желтиков
Первый московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова,
кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф, Москва
(зав. кафедрой – проф. Г.М.Кавалерский)
Рост дорожного травматизма сопровождается увеличением тяжелых повреждений опорно-двигательной системы в целом, и оскольчатых переломов в частности, ввиду высокоэнергетического механизма травмы. Хирургическое лечение оскольчатых переломов бедренной кости признается методом выбора [1–3]. Однако известные способы остеосинтеза при данных переломах не лишены недостатков. К ним относят замедленную консолидацию, псевдоартрозы, а способы открытого остеосинтеза чреваты раневой инфекцией [4–8]. Частота нарушений консолидации варьируется от 15 до 20% и обусловлена угнетением ремодуляции костной ткани вследствие высокоэнергетического механизма травмы, а также нарушением местного кровотока из-за оскольчатого характера перелома [9, 10]. Разработка и внедрение в практику способа закрытого шинирующего остеосинтеза штифтом с блокированием практически исключает опасность раневой инфекции [11–13]. Однако этот способ лечения существенно не сказался на осложнениях, обусловленных угнетением остеогенеза, так как не обладает биологической активностью [14, 15].
Последние десятилетия ознаменованы созданием ГАП- содержащих материалов «КоллапАн», «Остим», «Хронос», «Церосорб», обладающих остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами [16–19]. Однако указанные материалы не были использованы применительно к хирургическому лечению больных с оскольчатыми переломами бедренной кости.
Целью данного исследования является улучшение результатов хирургического лечения оскольчатых переломов бедренной кости путем использования ГАП-содержащего материала «КоллапАн» в сочетании с традиционными и современными методами остеосинтеза.
Пациенты и методы
В данном исследовании были проведены клинические наблюдения за 102 больными с оскольчатыми переломами бедренной кости, находившимися на лечении с 2007 по 2011 гг. в 7-й Городской клинической больнице, клинической базе кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова. В анализируемой группе преобладали пациенты молодого возраста ( n = 70, 68,6 ± 4,6%). Средний возраст больных составил 38 лет. Механизм травмы во всех наблюдениях – прямая травма при автокатастрофе. В состоянии шока поступило 95 (93,1 ± 2,5%) больных, в том числе у 48 (47,1 ± 4,9%) больных присутствовали множественные и сочетанные повреждения. В 18 (17,6 ± 3,8%) случаях течение травматической болезни было осложнено жировой эмболией, преимущественно легочной формой ( n = 14, 77,8 ± 9,8%). Генерализованная форма этого осложнения была отмечена реже ( n = 4, 22,2 ± 9,8%).
Операцию выполняли после купирования шока и стабилизации жизненно важных функций у больных с жировой эмболией. Дооперационный койко-день в среднем составил 9 дней. При выборе способа остеосинтеза учитывали тяжесть травмы, наличие жировой эмболии и характер перелома. Так как особенностью анализируемой группы больных являлась вероятность угнетения остеогенеза из-за высокоэнергетического механизма травмы, во всех случаях остеосинтез сочетали с использованием материала «КоллапАн» с целью стимуляции ремодуляции костной ткани. Использовались все формы выпуска материала (гранулы, пластины, гель), но дифференцированно в зависимости от способа остеосинтеза. В целом хирургическая тактика предусматривала современные требования малой инвазивности и выполнения операции в ранние сроки для профилактики гиподинамических осложнений. На этом основании предпочтение было отдано закрытому шинирующему остеосинтезу стержнем с блокированием ( n = 57, 55,9 ± 4,9%). Коллапанопластику в этом случае выполняли гелем, вводимым пункционно в место перелома. Открытый накостный шинирующий остеосинтез применен нами у 18 (17,6 ± 3,8%) больных, течение травматической болезни которых отягощено жировой эмболией. Выбор этого метода продиктован необходимостью удаления гематомы и размозженных мягких тканей для предупреждения второй волны эмболии, т. к. мы отдаем предпочтение резорбционному патогенезу этого осложнения. Для данного способа остеосинтеза коллапанопластику осуществляли пластинами, которые внедряли между отломками. При этом старались не удалять сгустки крови между отломками для предупреждения кровотечения и вымывания кровью материала из зоны перелома. Гранулированный КоллапАн укладывали поднадкостнично по всей протяженности перелома. Необходимым условием считали плотное ушивание надкостницы для профилактики миграции материала, а дренажи располагали в межмышечном пространстве и эпифасциально.
Открытый адаптационный остеосинтез – накостный ( n = 19, 18,6 ± 3,8%) или интрамедуллярный ( n = 8, 7,8 ± 2,7%) – считаем показанным лицам молодого возраста с изолированными переломами типа В по АО/ASIF и неотягощенными течением травматической болезни. Для данного способа остеосинтеза был избран метод коллапанопластики гранулами, которые внедряли внутриканально по всей площади перелома непосредственно перед окончательной адаптацией свободно лежащих костных фрагментов. Дополнительно гранулы КоллапАна распологали поднадкостнично. Объязательными требованиями к такому способу коллапанопластики являются тщательный гемостаз и плотное ушивание надкостницы. Данные требования необходимо соблюдать для профилактики миграции материала из зоны перелома. Таким образом, у большинства больных ( n = 75, 73,5 ± 4,4%) были применены шинирующие способы остеосинтеза и значительно реже – адаптационные методы ( n = 27, 26,5 ± 4,4%).
Все больные находились под нашим наблюдением до на- ступления консолидации перелома. Процесс консолидации перелома прослежен рентгенологически. Рентгенологический контроль осуществляли через 2 мес после опе- рации, а далее – ежемесячно до наступления консолидации. Статистическая обработка клинического материала проводилась с использованием методов обработки данных исследований по С.Гланц, электронных таблиц MS Excel 2007. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.